Il est difficile d’équilibrer le diabète de type 2 (non insulino-dépendant). Tout le monde l’a observé, et c’est bien compréhensible. Prescrire un traitement ne suffit pas, le patient doit s’imposer un changement de mode de vie et d’habitudes alimentaires pour essayer de maintenir un poids « idéal», alors qu’une glycémie à 2 ou 3 g/litre n’entraîne pas de troubles immédiats. Cela impose au médecin de motiver et soutenir son patient sur le long cours, tâche d’autant plus difficile que le médecin n’était pas toujours persuadé qu’un bon contrôle de la glycémie améliorerait le pronostic à long terme, c’est-à-dire réduirait le risque de complications du diabète.
L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), débutée en 1977, se proposait d’apporter une réponse aux questions suivantes:
- L’équilibre du diabète diminue-t-il le risque de complications tardives.
- Certains médicaments sont-ils dans cette optique plus utiles que d’autres.
- Le contrôle de l’hypertension artérielle lorsqu’elle existe diminue-t-il aussi le risque de complications et certains médicaments anti-h ypertenseurs sont-ils plus utiles que d’autres.
Pour cela, plus de 4 000 sujets ont été enrôlés lors du diagnostic de diabète de type 2 et ont été suivis pendant une moyenne de dix années. Ils ont été répartis en de nombreux sous-groupes, les uns avec un traitement dont le seul objectif était de maintenir la glycémie au-dessous de 3 g/litre, les autres avec des traitements variés pour tenter de ramener la glycémie à jeun au-dessous de 1,20 g/litre.
Cette étude a d’abord mis en évidence deux points importants de ce que l’on peut appeler l’histoire naturelle du diabète de type 2. Le diabète a tendance à s’aggraver progressivement, c’est-à-dire que la glycémie et l’hémoglobine glycosylée s’élèvent au fil des années. D’autre part, il est difficile d’équilibrer ce diabète, puisque même avec des traitements intensifiés, la glycémie s’élève progressivement tout au long du suivi.
En réponse à la première question, il a été montré que dans le groupe traité de façon optimisée, la réduction pendant dix ans de 11 % de la glycémie à jeun moyenne, de 0,9 % du taux d’hémoglobine glyquée est associée à une réduction significative de 25 % environ dans l’apparition des complications microvasculaires, néphropathie, rétinopathie, y compris la nécessité de photo- coagulations au laser.
Pour l’infarctus du myocarde, les résultats sont un peu moins nets: la baisse est de 16 % à la limite de la significativité statistique. Ily a donc bien bénéfice à réduire la glycémie dans le diabète de type 2.
Les divers traitements sont également efficaces, aucun n’apparaît dangereux. il existe un avantage à la Metformine chez les diabétiques obèses. En effet, les diabétiques en surpoids traités par Metformine maintiennent plus facilement leur poids que ceux traités par Sulfamide ou insuline, font moins d’infarctus du myocarde et ont moins de décès en rapport avec le diabète. Mais, en pratique, l’élévation progressive de la glycémie fait qu’il est nécessaire d’envisager une association de traitements oraux pour contrôler le diabète, que l’échappement à ce traitement oral est fréquent, parfois inéluctable et qu’il ne faut pas s’abstenir de passer à l’insuline, puisqu’il est bien démontré que meilleure est la glycémie à jeun, meilleur est le pronostic à long terme.
La deuxième réponse importante est que le contrôle de la pression artérielle avec en moyenne 140/80 millimètres de mercure dans le groupe traité contre 160/90 dans l’autre, s’est accompagnée d’une réduction de 24 % de l’ensemble des événements liés au diabète, de 32 % de la mortalité liée à celui-ci, de près de 50 % des accidents vasculaires cérébraux et de l’insuffisance cardiaque, mais cela, on pouvait s’y attendre, mais aussi, fait capital, de 37 % des complications microvasculaires et en particulier de la rétinopathie avec deux fois moins de détérioration de la vision dans k groupe dont la pression artérielle était contrôlée. Un bêta-bloquant ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion était utilisé, il n’est pas apparu que l’un était manifestement supérieur à l’autre en termes de résultats.
On notera aussi que les contraintes entraînées par le traitement intensif par rapport aux traitements conventionnels n’ont pas entraîné de modifications de la qualité de vie. Ce sont les complications qui détériorent celle-ci, pas l’observance du traitement.
Enfin, d’un point de vue économique, puisqu’il faut bien en parler, le surcoût engendré par le traitement optimisé est largement compensé par les économies réalisées par la diminution du nombre et de la gravité des complications.
Les rapporteurs de l’étude soulignent même qu’une année de vie gagnée par un traitement adapté du diabète, coûte beaucoup moins cher à la société qu’une année gagnée par le traitement de l’hyperlipidémie ou par le dépistage du cancer du sein.
Les résultats de cette étude viennent donc conforter les conclusions portées, deux mois avant sa parution, par la Conférence Nationale de Santé qui a déclaré le diabète priorité nationale en Santé Publique. En effet, bien traiter le diabète fait réaliser des économies à la Société et ne coûte pas cher par comparaison à d’autres pathologies fortement médiatisées.
Professeur Philippe Vague
Président de l’Alfediam
L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), débutée en 1977, se proposait d’apporter une réponse aux questions suivantes:- L’équilibre du diabète diminue-t-il le risque de complications tardives.
- Certains médicaments sont-ils dans cette optique plus utiles que d’autres.
- Le contrôle de l’hypertension artérielle lorsqu’elle existe diminue-t-il aussi le risque de complications et certains médicaments anti-h ypertenseurs sont-ils plus utiles que d’autres.
Pour cela, plus de 4 000 sujets ont été enrôlés lors du diagnostic de diabète de type 2 et ont été suivis pendant une moyenne de dix années. Ils ont été répartis en de nombreux sous-groupes, les uns avec un traitement dont le seul objectif était de maintenir la glycémie au-dessous de 3 g/litre, les autres avec des traitements variés pour tenter de ramener la glycémie à jeun au-dessous de 1,20 g/litre.
Cette étude a d’abord mis en évidence deux points importants de ce que l’on peut appeler l’histoire naturelle du diabète de type 2. Le diabète a tendance à s’aggraver progressivement, c’est-à-dire que la glycémie et l’hémoglobine glycosylée s’élèvent au fil des années. D’autre part, il est difficile d’équilibrer ce diabète, puisque même avec des traitements intensifiés, la glycémie s’élève progressivement tout au long du suivi.
En réponse à la première question, il a été montré que dans le groupe traité de façon optimisée, la réduction pendant dix ans de 11 % de la glycémie à jeun moyenne, de 0,9 % du taux d’hémoglobine glyquée est associée à une réduction significative de 25 % environ dans l’apparition des complications microvasculaires, néphropathie, rétinopathie, y compris la nécessité de photo- coagulations au laser.
Pour l’infarctus du myocarde, les résultats sont un peu moins nets: la baisse est de 16 % à la limite de la significativité statistique. Ily a donc bien bénéfice à réduire la glycémie dans le diabète de type 2.
Les divers traitements sont également efficaces, aucun n’apparaît dangereux. il existe un avantage à la Metformine chez les diabétiques obèses. En effet, les diabétiques en surpoids traités par Metformine maintiennent plus facilement leur poids que ceux traités par Sulfamide ou insuline, font moins d’infarctus du myocarde et ont moins de décès en rapport avec le diabète. Mais, en pratique, l’élévation progressive de la glycémie fait qu’il est nécessaire d’envisager une association de traitements oraux pour contrôler le diabète, que l’échappement à ce traitement oral est fréquent, parfois inéluctable et qu’il ne faut pas s’abstenir de passer à l’insuline, puisqu’il est bien démontré que meilleure est la glycémie à jeun, meilleur est le pronostic à long terme.
La deuxième réponse importante est que le contrôle de la pression artérielle avec en moyenne 140/80 millimètres de mercure dans le groupe traité contre 160/90 dans l’autre, s’est accompagnée d’une réduction de 24 % de l’ensemble des événements liés au diabète, de 32 % de la mortalité liée à celui-ci, de près de 50 % des accidents vasculaires cérébraux et de l’insuffisance cardiaque, mais cela, on pouvait s’y attendre, mais aussi, fait capital, de 37 % des complications microvasculaires et en particulier de la rétinopathie avec deux fois moins de détérioration de la vision dans k groupe dont la pression artérielle était contrôlée. Un bêta-bloquant ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion était utilisé, il n’est pas apparu que l’un était manifestement supérieur à l’autre en termes de résultats.
On notera aussi que les contraintes entraînées par le traitement intensif par rapport aux traitements conventionnels n’ont pas entraîné de modifications de la qualité de vie. Ce sont les complications qui détériorent celle-ci, pas l’observance du traitement.
Enfin, d’un point de vue économique, puisqu’il faut bien en parler, le surcoût engendré par le traitement optimisé est largement compensé par les économies réalisées par la diminution du nombre et de la gravité des complications.
Les rapporteurs de l’étude soulignent même qu’une année de vie gagnée par un traitement adapté du diabète, coûte beaucoup moins cher à la société qu’une année gagnée par le traitement de l’hyperlipidémie ou par le dépistage du cancer du sein.
Les résultats de cette étude viennent donc conforter les conclusions portées, deux mois avant sa parution, par la Conférence Nationale de Santé qui a déclaré le diabète priorité nationale en Santé Publique. En effet, bien traiter le diabète fait réaliser des économies à la Société et ne coûte pas cher par comparaison à d’autres pathologies fortement médiatisées.
Professeur Philippe Vague
Président de l’Alfediam
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